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　　文專欄機構中投研究　　執筆：聶汝　　第一節行業概況　　我國地廣人多，分布在各地的醫療機構多達99萬家。面對數量如此龐大的醫療機構，醫療器械生產廠商通常不具備直接的銷售能力。通常情況下，廠商承擔的角色是為產品進行臨床學術推廣，包括產品特性、作用原理、藥物經濟學評價等，醫療機構負責為患者裝配器械，而流通環節則連接了醫療器械生產廠商與各級醫療機構，在產業鏈中扮演了紐帶角色。　　行業規模　　從終端產品銷售來看，我國醫療器械行業在過去實現了規模上的飛速發展，醫療器械終端銷售規模在2013-2017年復合增長率為21%。我國醫療器械滲透率仍處于低位（目前我國藥品與器械銷售比為1：0.25，發達國家則達到1：0.7），預計終端銷售市場的未來增長空間仍較大。　　根據國藥控股公開電話會的數據，2017年我國器械配送市場規模超過4000億元，受到終端市場強勁需求促進，華泰證券預測醫療器械配送市場規模2018-2020年將維持20%的增速，在2020年將達到近7000億元規模。　　行業區域結構　　目前，我國醫療器械流通行業逐漸形成了華北區環渤海灣、華東區長江三角洲、華南、西南區四川等四大經營企業集聚區，四大區域內醫療器械經營企業數量占全國的60%，銷售額占全國總量的80%以上。　　圖：2015年國內醫療器械流通行業省區市場容量　　資料來源：國藥集團醫療器械研究院　　行業特點　　總體而言，醫療器械流通行業對政策非常敏感，行業屬于完全競爭行業，企業數量眾多，企業間競爭極為激烈。我國醫藥流通行業整體仍存在“三低”問題，即集中度低、專業化服務及附加值低毛利率低、集約化程度低，發展層次有待提高。　　在整個產業鏈中，藥械商業流通商主要承擔物流配送的角色，幾乎沒有議價能力，盈利能力普遍不高，行業具有明顯的規模效應。醫院作為產業鏈的下游，是居民最主要和最傳統的醫療產品消費場所，所以醫院在醫療產品終端銷售市場具有絕對的強勢地位，會通過醫療產品商業企業墊資銷售的方式來轉移自身庫存藥品導致的資金占用壓力。生產企業作為產業鏈的上游，通常會直接（中國總共將近5000家制藥企業，但僅有300多家在市場上游真正的自營隊伍）或通過代理商間接對醫院進行營銷工作，占據了品種資源優勢。　　相比于藥品配送行業，醫療器械配送行業有五個明顯的不同點：　　1）品規更多。藥品品規約5萬個，而器械品規超過10萬個，同時醫療器械沒有統一的國家審評標準，導致不同廠商的同類型的醫療器械往往具有明顯差異，同一廠商的同類產品也有多種型號。流通商需要積累多年從業經驗才可以完全掌握這些不同廠商產品的特點與適用情況；　　2）上游廠商更為分散。藥品生產企業約4000多家，而器械生產企業超過1.6萬家；　　3）專業要求更高，需要精細化服務。器械流通商除了配送，往往承擔著培訓、調試、維修等任務，甚至提供實驗室整體解決方案，對信息管理系統的要求也更為復雜。總體來說，醫療器械流通企業的倉儲及配送既要應對上游廠商的生產周期性，又要滿足下游終端需求的及時性、不確定性、多樣性的需要。以骨科植入類產品為例，不同患者骨骼結構不盡相同，在手術過程中主刀醫生需要根據植入物對人體骨頭進行切割、打磨，操作過程中的專業性較強。由于高值醫用耗材的這種特點，各生產廠商均會定期對銷售人員和醫護人員進行相關培訓；　　4）應收賬期長。器械配送應收賬期通常約為5-6個月，比藥品配送長2-3個月；　　5）毛利率高。為彌補長賬期帶來的利息支出，普通器械配送毛利率比藥品配送高2-5個百分點，若在配送基礎上開展醫院打包業務或者代理業務，毛利率甚至可以達到25%。　　表：高值醫用耗材流通與醫藥產品流通的詳細對比資料來源：公開資料整理　　這五點區別決定了器械配送市場高度分散，目前全市場器械配送企業約18萬家，遠多于藥品配送企業的1.3萬家，其中大多數是區域性小型經銷商，經營的產品種類較少，面向的客戶局限于縣級或市級地域范圍內少數醫院。根據華泰證券的測算，2017年器械配送市場CR3為17%，遠低于藥品配送市場42%的CR3。　　第二節政策環境　　近幾年，醫改不斷深入，醫療器械市場更是監管的重點，國家為了嚴控價格，擠壓中間流通環節，耗材兩票制、營改增、金稅三期、取消耗材加成等政策陸續出臺，醫療器械流通領域面臨著巨大的危機。　　傳統上，我國醫療器械的流通是通過分布于全國各地的各級經銷商逐層開展。以高值醫用耗材為例，生產廠商通常在全國各地有數家至數十家合作關系較為穩定的一級經銷商，一級經銷商在各自授權區域內的各市縣又發展若干二級、三級的下級經銷商。產品在出廠之后，經由多級經銷商逐層銷售，最終到達醫院終端、供患者使用，在這個鏈條中各級經銷商發揮了開拓醫院客戶資源的功能。隨著人民群眾對醫療資源需求的增加、行業規模的擴大，上述傳統流通方式的弊端逐步暴露，具體如表所示：　　隨著我國醫藥衛生體制改革的持續推進，醫療器械價格和質量管理政策陸續出臺并日趨嚴格。同時，隨著以中國醫藥集團為代表的專業化集團型大健康服務業公司開始在醫療器械流通行業布局、多項醫改政策的實施如新版GSP的發布、飛行檢查、醫保，醫療器械流通行業迎來了變革期。大型商業以及專業服務公司將在此次變革中勝出，大商業公司如國藥、上藥、華潤、九州通，第三方物流供應鏈平臺如上海零庫存、分秒醫配，而大多數中小醫療器械經營企業將會被市場淘汰。此次行業變革還將帶來行業整合機遇，大商業公司、第三方物流供應鏈平臺將會借助各方的力量進行行業整合，從而提升市場占有率。下面將著重闡述“兩票制”和集中采購政策的影響。　　兩票制　　“兩票制”是指藥品、醫用耗材生產企業到流通企業開一次發票，流通企業到醫療機構開一次發票。實行兩票制主要是針對當前醫藥流通過程中存在的環節較多和難以追溯等突出問題而采取的措施，目的是壓縮流通環節，使中間加價透明化，進一步降低醫藥虛高價格。　　截至目前，全國各省基本已全面推行藥品“兩票制”，國家也希望將類似經驗推廣到器械耗材領域，以減少耗材中間流通環節，目前很多省份已陸續試水耗材“兩票制”政策，預計未來2-3年內耗材“兩票制”有望在全國范圍內陸續推行。2018年3月，國家衛計委官網刊出《關于鞏固破除以藥補醫成果持續深化公立醫院綜合改革的通知》（國衛體改發〔2018〕4號）。該《通知》由國家衛計委、財政部、人社部、發改委、中醫藥管理局、國務院醫改辦聯合印發，定下了2018年及以后深化醫改的重點領域和關鍵環節。其中，《通知》明確提出，要逐步推行高值醫用耗材購銷“兩票制”。　　截止到2018年年底，共有四省實行耗材兩票制，分別是青海、陜西、安徽、西藏。除以省為單位外，還有眾多市縣也率先試點推行了耗材兩票制，其中以三明聯盟為代表，截止到2018年底，三明聯盟成員覆蓋15省53市縣，根據三明聯盟協議，成員單位必須推行耗材兩票制。除已實行的省市以外，還有17省也明確表明要推行耗材兩票制。其中福建省、浙江省作為醫改先進省份，更是走在全國前列，福建的“三明模式”、浙江的“三流合一”藥械采購平臺等都是近幾年來國家主管部門醫改試點政策調研的重點。　　表：已實行“耗材兩票制”城市匯總　　實施醫用耗材“兩票制”主要有四個目的：一是有利于減少醫用耗材流通環節，規范流通秩序，提高流通效率，降低醫用耗材虛高價格；二是有利于加強醫用耗材監管，實現質量、價格的可追溯，保障用械安全；三是有利于凈化流通環境，治理醫用耗材流通領域亂象，依法打擊非法掛靠、商業賄賂、偷逃稅款等違法行為；四是有利于深化醫用耗材流通領域改革，推動醫用耗材企業轉型升級、做大做強，提高行業集中度，促進產業健康發展。　　預計耗材“兩票制”將成為行業整合的催化劑：　　1）器械流通環節將愈加透明化，流通商的商業模式將轉變。以底價代理模式為主體的器械流通業務模式將發生轉變，有全國布局的全國型流通龍頭和掌握終端資源的省級龍頭將持續整合價值型渠道，行業集中度得到提升。具體影響見下圖所示。　　隨著兩票制的推進，商業流通企業的營銷模式將逐漸放棄一二級經銷的代理方式，而轉向自建營銷團隊，在這個過程中，流通企業應該注意以下三點：　　a）對公司合規風險的評估，尤其是營銷體系；　　b）對產品選擇和營銷能力評估。如果公司選擇創新器械，對人員組織架構的挑戰并不大，但如果選擇接受外企的已過專利期的產品，則對人員投入、市場營銷能力、管理運營能力等要求較高；　　c）對市場和產品的判斷。選擇器械代理后，需要從專業角度評估器械產品，包括對產品生命周期、國家政策調整、器械技術發展進行充分了解、評估。　　2）對器械流通企業的終端覆蓋能力、回款能力、資金管理能力等方面提出了更高的要求，許多小型企業因此被市場淘汰，行業集中度提升。藥品“兩票制”自2017年開始執行，目前已看到尾部企業大量退出市場，而器械配送市場中的頭部企業市占率更低，對品種和渠道沒有優勢的尾部企業的沖擊預計將更為強烈：醫藥流通行業作為連接上游藥企和下游醫療機構等終端客戶的中間環節，下游支付賬期普遍長于上游支付賬期，醫藥流通企業需要大量的資金作為保障，過去醫藥配送商可以通過多級代理的方式分攤資金壓力，但在“兩票制”政策實行以后，中間流通環節大幅減少，醫藥流通企業將獨自承擔墊資的壓力。作為平臺分銷商能否有效實現對下游經銷渠道的整合、能否取得終端醫院資源將成為衡量流通環節參與者市場競爭力的重要因素。　　圖：“兩票制”對醫療器械生產商與流通商的影響　　資料來源：國藥集團醫療器械研究院　　圖：“兩票制”對于不同層級的器械配送型商業的影響　　資料來源：廣發證券　　受“兩票制”政策負面影響的典型案例就是2018年申報上市的國科恒泰，其從事高值耗材的分銷業務，2017年業務收入的98.77%來自于經銷模式，下游客戶主要是各地的經銷商而非醫療機構，由于兩票制執行后的政策風險較大而導致IPO被否。　　器械集中采購　　醫用耗材集中采購，從2000年左右開始探索實施，目前已形成一整套成熟的運行體系，尤其是2010年后，原本由各大醫療機構分散的醫用耗材集中采購轉變為由政府主導，以省市為單位的集中采購新模式，從而起到了規范購銷行為、降低采購價格的積極作用。　　2012年12月，衛生部、國家發改委、國家工商總局等六部門聯合發布《高值醫用耗材集中采購工作規范（試行）》，明確規定：“縣級及縣級以上人民政府、國有企業（含國有控股企業）舉辦的有資質的非營利性醫療機構采購高值醫用耗材，必須全部參加集中采購。鼓勵其他具有資質的醫療機構自愿參與高值醫用耗材集中采購”、“實行以政府為主導、以省（區、市）為單位的網上高值醫用耗材集中采購（以下簡稱集中采購）工作。醫療機構和醫用耗材生產經營企業必須通過各省（區、市）建立的集中采購工作平臺開展采購，實行統一組織、統一平臺和統一監管。研究探索部分省（區、市）聯合開展集中采購的方式”。2017年1月，國務院印發《“十三五”深化醫藥衛生體制改革規劃》，明確提出“完善藥品和高值醫用耗材集中采購制度”，“規范和推進高值醫用耗材集中采購，統一高值醫用耗材編碼標準，區別不同情況推行高值醫用耗材招標采購、談判采購、直接掛網采購等方式，確保高值醫用耗材采購各環節在陽光下運行。”　　基于上述政策，近年來，我國各地政府陸續推出高值醫用耗材的統一采購工作方法，醫院自主采購比例顯著降低。目前，集中采購主要可分為招標采購、掛網采購、談判采購、聯合采購四種方式，各地在實施的過程中也結合了自身的實際情況，發展出各具特色的集中采購模式。

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